私は、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係者、総会屋その他反社会的勢力（以下、まとめて「反社会的勢力」という）のいずれでもなく、また、反社会的勢力が経営に関与している法人等でないことを表明し、かつ将来に亘っても該当しないことを確約します。
また、私が反社会的勢力または反社会的勢力が経営に関与している法人等であることが判明した場合には、貴所から催告なしで取引を停止されても一切異議を申し立てず、また貴所に対して賠償ないし保障を求めないとともに、これにより貴所に損害が生じた場合には一切私の責任とします。